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OBIETTIVO
Condurre una revisione di cinque casi di errori di dispensazione di farmaci
a neonati dovuti a somiglianza di aspetto e di nome.
RIASSUNTO Nel 2008 si sono verificati questi casi presso l'ospedale
dove lavorano gli Autori. In quattro casi è stata fatta confusione
tra farmaci neonatali e pediatrici o per adulti. Tre casi sono stati evitati
all'ultimo momento e avrebbero potuto causare danno, mentre gli altri
due si sono verificati, ma non hanno arrecato danno ai pazienti. Gli scambi
di farmaci hanno coinvolto fitonadione neonatale (emulsione iniettabile),
sodio citrato (iniettabile) e la combinazione vancomicina-eparina (iniettabile);
il vaccino per adulti anti-tetano-difterite-pertosse e il vaccino per
bambini anti-difterite-tetano-pertosse (DTaP); i vaccini per l'Haemophilus
B e il DTaP; cisatracurio e vecuronio. Ciascun errore ha evidenziato la
debolezza del sistema di immagazzinamento, etichettatura, recupero, conoscenza
e gestione della documentazione dei farmaci neonatali. La risoluzione
di questi problemi sistematici è stata resa possibile da un approccio
collaborativo che ha portato alla riorganizzazione dello schema del magazzino,
all'uso di etichette di colori differenti per quei prodotti le cui siringhe
sono molto simili, a cambiamenti migliorativi dei sistemi di ordinazione,
storage e dispensazione dei vaccini per bambini, e all'istituzione di
controllo centralizzati e decentralizzati da parte di farmacisti delle
attività di dispensazione automatica.
CONCLUSIONI Un ospedale che fornisce servizi sia per adulti che
per neonati può sperimentare errori di dispensazione dei farmaci.
Un sistema di collaborazione multidisciplinare può aiutare ad identificare,
risolvere e prevenire questi errori.
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