RIASSUNTO
CONTESTO Recenti analisi cliniche retrospettive di farmacodinamica hanno suggerito che gli inibitori di pompa protonica (PPI) possano modificare l'effetto antipiastrinico di clopidogrel.
METODI E' stato condotto uno studio di coorte retrospettivo su persone afferenti a un piano multistato di assicurazione sanitaria con clienti commerciali e Medicare per valutare gli esiti clinici avversi in pazienti trattati con clopidogrel e un PPI rispetto al solo clopidogrel. I pazienti dimessi dall'ospedale dopo un infarto miocardico (IM) o l'impianto di uno stent coronarico e che erano trattati con clopidogrel e un PPI (n=1033) sono stati appaiati 1:1 (per propensity score) a pazienti con fattori di rischio cardiovascolare simili che assumevano solo clopidogrel. Le riospedalizzazioni per IM o per l'impianto di uno stent coronarico sono state valutate per 360 giorni. E' stata condotta una sottoanalisi per studiare l'impatto di pantoprazolo, il PPI maggiormente utilizzato.
RISULTATI I pazienti che ricevevano clopidogrel più un PPI avevano un rischio più alto del 93% di riospedalizzazione per IM (hazard ratio aggiustato [HRa] 1,93; IC al 95% 1,05-3,54; p=0,03) e un rischio più alto del 64% di riospedalizzazione per IM o impianto di uno stent coronarico (HRa 1,64; 1,16-2,32; p=0,005) rispetto ai pazienti che ricevevano solo clopidogrel. L'aumento del rischio di riospedalizzazione per IM o di impianto di uno stent coronarico era anche osservato nel sottogruppo di pazienti trattati con clopidogrel più pantoprazolo (HRa 1,91; 1,19-3,06; p=0,008).
CONCLUSIONI I pazienti che ricevevano clopidogrel più un PPI avevano un rischio significativamente più alto di riospedalizzazione per IM o di impianto di uno stent coronarico rispetto ai pazienti che ricevevano solo clopidogrel. Sono necessari trial clinici prospettici e analisi di laboratorio delle interazioni biochimiche per valutare ulteriormente il potenziale impatto dei PPI sull'efficacia di clopidogrel.

COMMENTI
Esperti non coinvolti in questo studio hanno criticato il disegno retrospettivo dell'analisi e hanno sottolineato l'impossibilità di correggere per tutte le differenze fra i due gruppi.
Il Dr P Gurbel ha evidenziato un limite intrinseco comune alle analisi condotte sui database delle prescrizioni: il potenziale sbilanciamento dei nonresponder a clopidogrel e delle variabili genetiche tra i due gruppi. Altre perplessità includono la mancata valutazione della compliance e l'assenza di informazioni sullo stato di fumatore e sulla terapia con aspirina.
Il Dr B Gersh ha rimarcato la confusione che regna in questa area di ricerca: l'interazione è stata accertata in vitro, ma le dimensioni del problema da un punto di vita clinico sono probabilmente ridotte e in alcuni studi non sono stati osservati effetti.
L'autore principale dell'articolo, la Dr.ssa K Stockl, ha spiegato che precedenti analisi retrospettive che hanno suggerito interazioni tra clopidogrel e PPI erano limitate dal fatto che i pazienti che ricevevano PPI avevano un gran numero di fattori di rischio cardiovascolare e di comorbilità rispetto ai soggetti in terapia con solo clopidogrel e l'aggiustamento statistico potrebbe non essere stato adeguato a controllare le differenze non misurate al basale tra i due gruppi di trattamento. In questo studio, l'utilizzo dell'appaiamento per propensity score aveva lo scopo di migliorare il confronto tra i due gruppi.
Ancora sullo studio, il Dr A Gershlick ne ha sottolineati alcuni punti di forza, tra cui l'uso della propensity analysis per l'appaiamento dei pazienti. Ma le conclusioni circa la potenziale interazioni devono essere attenuate, tenendo conto dei difetti metodologici.