RISCHIO CARDIOVASCOLARE CON ROSIGLITAZONE



ROSIGLITAZONE REVISITED. AN UPDATED META-ANALYSIS OF RISK FOR MYOCARDIAL INFARCTION AND CARDIOVASCULAR MORTALITY
Nissen SE, Wolski K
Arch Intern Med 2010; 170:2457-2471
RISK OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION, STROKE, HEART FAILURE, AND DEATH IN ELDERLY MEDICARE PATIENTS TREATED WITH ROSIGLITAZONE OR PIOGLITAZONE
Graham DJ, Ouellet-Hellstrom R, Macurdy TE, et al.
JAMA, pubblicato on line il 28 giugno 2010


L'antidiabetico rosiglitazone è risultato legato a maggior rischio cardiovascolare e di morte per infarto. Lo dimostra uno studio pubblicato sugli Archives of Internal Medicine, che precede una riunione della FDA statunitense per rivedere la sicurezza di questo farmaco sul cui conto i primi sospetti risalgono in realtà al 2007. Uno studio simile, pubblicato su JAMA, condotto da David Graham della FDA su un differente campione ha rivelato anch'esso un rischio di ictus e di insufficienza cardiaca.

RIASSUNTO
CONTESTO A tre anni dalla metanalisi che per prima ha sollevato perplessità sull'uso di rosiglitazone, persiste la controversia sugli effetti della terapia con il farmaco su infarto miocardico (IM) e mortalità cardiovascolare (CV).
OBIETTIVO Effettuare una revisione sistematica degli effetti della terapia con rosiglitazone su IM e mortalità (CV e per tutte le cause).
FONTI DEI DATI E' stata condotta una ricerca su MEDLINE, il sito web della FDA e il registro dei trial clinici di GlaxoSmithKline per le sperimentazioni cliniche pubblicate fino a febbraio 2010.
SELEZIONE DEGLI STUDI La metanalisi ha incluso tutti i trial randomizzati controllati su rosiglitazone, di almeno 24 settimane di durata, che riportassero gli eventi avversi CV.
ESTRAZIONE DEI DATI Gli odds ratio (ORs) per IM e mortalità sono stati stimati usando una metanalisi a effetti fissi di 56 trial, che includevano 35.531 pazienti: 19.509 avevano ricevuto rosiglitazone e 16.022 la terapia di controllo.
RISULTATI La terapia con rosiglitazone aumentava significativamente il rischio di IM (OR 1,28; IC 95% 1,02-1,63; p=0,04), ma non la mortalità CV (OR 1,03; 0,78-1,36; p=0,86). L'esclusione del trial RECORD (Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycemia in Diabetes) portava a risultati simili, ma con stime più elevate degli OR per IM (OR 1,39; 1,02-1,89; p=0,04) e mortalità CV (OR 1,46; 0,92-2,33; p=0,11). Un'analisi alternativa che ha riunito i trial secondo i rapporti di allocazione (assegnazione a uno dei gruppi di trattamento) ha permesso l'inclusione di studi senza eventi, con risultati simili per l'IM (OR 1,28; 1,01-1,62; p=0,04) e la mortalità CV (OR 0,99; 0,75-1,32; p=0,96).
CONCLUSIONI Undici anni dopo l'introduzione di rosiglitazone, la totalità dei trial clinici randomizzati continua a dimostrare l'aumento del rischio di IM, ma non di mortalità CV o per tutte le cause. Questi risultati suggeriscono un rapporto rischio-beneficio sfavorevole per rosiglitazone.


RIASSUNTO
CONTESTO Alcuni studi hanno suggerito che l'uso di rosiglitazone possa essere associato a un aumento del rischio di eventi avversi cardiovascolari gravi rispetto ad altri trattamento del diabete di tipo 2.
OBIETTIVI Determinare se il rischio di danno cardiovascolare grave aumenta con rosiglitazone rispetto a pioglitazone, l'altro farmaco tra i tiazolidinedioni commercializzato negli Stati Uniti.
DISEGNO, SETTING E PAZIENTI Studio di coorte nazionale, osservazionale, retrospettivo su 227.571 beneficiari Medicare di almeno 65 anni (età media 74,4 anni) che avevano iniziato il trattamento con rosiglitazone o pioglitazone all'interno di un piano prescrittivo Medicare Part D da luglio 2006 a giugno 2009 e sottoposti a follow-up fino a 3 anni dall'inizio della terapia con tiazolidinedioni.
END POINT PRINCIPALI End point singoli di infarto miocardico acuto (IMA), ictus, insufficienza cardiaca e mortalità per tutte le cause, ed end point compositi di IMA, ictus, insufficienza cardiaca o morte valutati usando i tassi di incidenza per singolo tiazolidinedione, rischio attribuibile, numero di pazienti da trattare per indurre un evento (number needed to harm, NNH), curve di Kaplan-Meier per il tempo intercorrente prima dell'evento (time to event) e hazard ratio proporzionali di Cox per time to event, aggiustati per potenziali confondenti, con pioglitazone come riferimento.
RISULTATI D urante il periodo di studio sono stati osservati complessivamente 8667 end point. L'hazard ratio aggiustato per rosiglitazone rispetto a pioglitazone era 1,06 (IC 95% 0,96-1,18) per IMA; 1,27 (1,12-1,45) per ictus; 1,25 (1,16-1,34) per insufficienza cardiaca; 1,14 (1,05-1,24) per la morte; 1,18 (1,12-1,23) per il composito di IMA, ictus, insufficienza cardiaca o morte. Il rischio attribuibile per questo end point composito era 1,68 (1,27-2,08) eventi in eccesso per 100 anni-persona di trattamento con rosiglitazone rispetto a pioglitazone. Il corrispondente NNH era 60 (48-79) trattati per 1 anno.
CONCLUSIONE Rispetto a pioglitazone, l'uso di rosiglitazone era associato a un aumento del rischio di ictus, insufficienza cardiaca e mortalità per tutte le cause e a un aumento dell'end point composito di IMA, ictus, insufficienza cardiaca o morte in pazienti di oltre 65 anni d'età.