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INTERAZIONI FARMACO-FARMACO E FARMACO-CIBO PER I NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

DRUG AND DIETARY INTERACTIONS OF THE NEW AND EMERGING ORAL ANTICOAGULANTS
Walenga JM, Adiguzel C
Int J Clin Pract 2010; 64:956-67

Considerando le numerose interazioni con farmaci e alimenti osservate per warfarin, dovrebbe essere posta particolare cautela nell'utilizzo dei nuovi anticoagulanti orali nella pratica clinica, dabigatran, rivaroxaban e apixaban.

RIASSUNTO
Warfarin orale è associato a numerose interazioni con farmaci e alimenti; è quindi necessario considerare queste interazioni per i nuovi anticoagulanti orali (oral anticoagulants, OAC) dabigatran etexilato, rivaroxaban e apixaban.
E' stato effettuato una revisione della letteratura utilizzando PubMed, EMBASE e abstract di recenti congressi sulla trombosi, per identificare pubblicazioni relative a studi di interazione tra dabigatran etexilato, rivaroxaban, apixaban e cibo, farmaci o supplementi alimentari. L'esperienza clinica riguardante l'interazione tra cibo ed anticoagulanti è attualmente limitata.
Per quanto riguarda le interazioni farmaco-farmaco, dabigatran richiede cautela quando usato in combinazione con potenti inibitori o induttori della P-glicoproteina, come amiodarone o rifampicina. Rivaroxaban (e forse apixaban) è controindicato in combinazione con farmaci che inibiscono fortemente sia il citocromo P450 3A4 che la P-glicoproteina, come gli antimicotici azolici, mentre è raccomandata prudenza quando usato in combinazione con forti inibitori di una sola di queste vie. Interazioni farmacologiche con i nuovi OAC che potrebbero portare a reazioni avverse clinicamente rilevanti possono verificarsi anche con farmaci anti-infiammatori non steroidei e antiaggreganti piastrinici, come aspirina e clopidogrel. Prodotti da banco (OTC), farmaci e integratori alimentari (es. iperico) possono anch'essi interagire con i nuovi OAC.
Dato l'uso comune e prolungato di farmaci per alcune malattie croniche, l'uso frequente di farmaci OTC e la necessità di trattamenti multipli in popolazioni particolari, come le persone anziane, è essenziale che la questione delle interazioni sia correttamente valutata. I nuovi OAC offrono significativi vantaggi potenziali nel campo della tromboprofilassi venosa, ma non si dovrebbe dimenticare la mancanza di una vasta esperienza clinica.

Nuovi anticoagulanti orali: interazioni note tra farmaci e cibo e popolazioni a rischio

.	Interazioni con alimenti	Metabolismo	Interazioni con farmaci	Caratteristiche a rischio	Popolazioni a rischio
Dabigatran	Effetti farmacocinetici: aumento di tmax, Cmax e AUC invariate. Riduzione della variabilità interindividuale	85% eliminazione renale, 6% eliminazione fecale metabolizzato per idrolisi nel plasma o nel fegato e per trasporto mediato dalla P-glicoproteina	Inibitori del CYP3A4 e della P-glicoproteina:claritromicina Inibitori della P-glicoproteina: chinidina, amiodarone, verapamil Induttori delCYP3A4 e della P-glicoproteina: rifampicina, iperico, pantoprazolo FANS: aspirina, naprossene, diclofenac antipiastrinici: clopidogrel	Aritmie cardiache Depressione minore Infezioni batteriche (incluse faringiti, tonsilliti, infezioni da batteri resistenti alla meticillina, tubercolosi, meningococco) Malaria Cefalea a grappolo Malattia da reflusso gastroesofageo Malattie cardiovascolari Dolore, febbre e infiammazione, inclusa l'artrite	Anziani Soggetti con epatopatie Soggetti con insufficienza epatica
Rivaroxaban	Effetti farmacocinetici: aumento di tmax, Cmax e AUC Riduzione della variabilità interindividuale Effetti farmacodinamici: aumento del prolungamento del tempo massimo di protrombina, ritardo nel tempo massimo di protrombina	33% eliminazione renale del farmaco immodificato, 33% eliminazione renale dei metaboliti, 33% eliminazione fecale metabolizzato indipendentemente dai citocromi CYP3A4, CYP2J2 e CYP450 e per trasporto mediato dalla P-glicoproteina nell'intestino e nei reni	Inibitori del CYP3A4 e della P-glicoproteina: ketoconazolo, itraconazolo, voriconazolo, posaconazolo, ritonavir, claritromicina Induttori delCYP3A4 e della P-glicoproteina: rifampicina, iperico, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital FANS: aspirina, naprossene Antipiastrinici: clopidogrel	HIV e AIDS Depressione minore Infezioni fungine Infezioni batteriche (incluse faringiti, tonsilliti, infezioni da batteri resistenti alla meticillina, tubercolosi, meningococco) Infezioni del tratto respiratorio Epilessia e disturbi bipolari Malattie cardiovascolari Dolore, febbre e infiammazione, inclusa l'artrite	Anziani Soggetti con epatopatie Soggetti con insufficienza epatica
Apixaban	Non riportati	>46% eliminazione fecale, 25-28% eliminazione renale metabolizzato dal citocromo CYP3A4 nel fegato, e tramite altre vie metaboliche nell'intestino e nei reni	Antipiastrinici: clopidogrel	Malattie cardiovascolari	Non riportate