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REPORTING DEGLI OPERATORI SANITARI SU INCIDENTI CRITICI E EVENTI AVVERSI
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REPORTING DEGLI OPERATORI SANITARI SU INCIDENTI CRITICI E EVENTI AVVERSI
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SAFETY AND INCIDENT REPORTING: SURVEY OF ITALIAN HEALTHCARE WORKERS Albolino S, Tartaglia R, Bellandi T et al. Qual Saf Health Care 2010; 19:i8-i12 |
| Un'indagine svolta su operatori sanitari negli ospedali italiani ha valutato i sistemi di segnalazione di incidenti critici o eventi avversi. I risultati indicano che spesso le informazioni sugli incidenti critici per la sicurezza del paziente non vengono comunicate all'intero sistema sanitario. |
| RIASSUNTO CONTESTO I sistemi di segnalazione di incidenti critici o eventi avversi (Incident-reporting systems, IRS*) sono strumenti che coinvolgono direttamente gli operatori sanitari nella segnalazione volontaria di eventi avversi e di eventuali omissioni. La WHO ha divulgato le linee guida che delineano i principi in base ai quali strutturare e migliorare con successo gli IRS nell'organizzazione sanitaria. METODI E' stata effettuata un'indagine scritta di autovalutazione assistita in un campione rappresentativo di operatori sanitari di ospedali italiani con o senza IRS. I dati sono stati raccolti utilizzando due differenti questionari strutturati in 16 punti. I questionari vertevano su due temi: (1) l'esperienza degli operatori per quanto riguarda eventi critici per la sicurezza del paziente e (2) le loro aspettative rispetto alla segnalazione di tali eventi. RISULTATI Il 70% di coloro che hanno risposto ha confermato il coinvolgimento in un evento pericoloso per la sicurezza del paziente, ma solo il 40% ha utilizzato l'IRS per segnalare formalmente tale incidente. I dati indicano che l'informazione sugli incidenti critici per la sicurezza dei pazienti non è veicolata all'interno dell'organizzazione sanitaria. CONCLUSIONI I risultati della ricerca sono in accordo con l'evidenza disponibile relativa all'esperienza degli operatori sanitari su incidenti critici per la salute del paziente. (*) Un ospedale viene ritenuto dotato di un IRS se risponde ai seguenti criteri: (1) l'IRS deve essere in uso da almeno un anno; (2) la formazione degli operatori sanitari sulle basi di safety e sulla segnalazione di incidenti deve essere precedente all'implementazione dell'IRS; (3) devono essere riportati i near misses e le azioni potenzialmente dannose; (4) la segnalazione deve essere anonima o resa anonima dal sistema e (5) i dati delle segnalazioni di incidenti devono essere utilizzati per analizzare i fattori di rischio e per pianificare e mettere in pratica le azioni correttive nel breve e lungo termine. Percentuale di risposta sul flusso di comunicazione degli incidenti critici per la safety dei pazienti (domanda: "Nella maggior parte dei casi, come avviene le tua formazione in merito agli eventi avversi?")
Percentuale di risposta in merito ai motivi che ostacolano la segnalazione nei casi di mancato dell'evento avverso (domanda "Se non segnali un evento avverso, qual è la regione?")
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