CAUSE DI EVENTI AVVERSI NEGLI OSPEDALI E STRATEGIE DI PREVENZIONE



EXPLORING THE CAUSES OF ADVERSE EVENTS IN HOSPITALS AND POTENTIAL PREVENTION STRATEGIES
M Smits, M Zegers, P P Groenewegen et al.
Qual Saf Health Care 2010; 19:1-7


Sono stati individuati 744 eventi avversi al fine di esaminarne le cause ed elaborare strategie di prevenzione per ridurre al minimo la presenza di AE nei pazienti ospedalieri.

RIASSUNTO
OBIETTIVO Esaminare le cause di eventi avversi (adverse events, AE) e le strategie di prevenzione per ridurne al minimo l'occorrenza nei pazienti ospedalieri.
METODI Per i 744 AE identificati nella revisione dei record dei paziente in 21 ospedali olandesi, revisori addestrati hanno selezionato tutti i fattori causali che hanno contribuito ad essi. I risultati sono stati analizzati assieme ai dati sulla prevenibilità e le conseguenze di AE. Inoltre, i revisori hanno selezionato una o più strategie di prevenzione per ogni AE evitabile. Le strategie di prevenzione raccomandate sono state analizzate assieme alle quattro categorie
causali generali: fattori tecnici, umani, organizzativi e correlati al paziente.
RISULTATI Le cause umane erano prevalentemente coinvolte nella occorrenza degli AE (nel 61% di AE), il 61% di questi erano prevenibili e il 13% portavano a disabilità permanente. Nel 39% degli AE erano coinvolti fattori correlati al paziente, nel 14% fattori organizzativi e nel 4% quelli tecnici. Le cause organizzative contribuivano relativamente spesso agli eventi avversi prevenibili (93%) e il 20% di questi portavano a disabilità. Le strategie raccomandate per prevenire gli eventi avversi erano:
(1) verifica e garanzia di qualità/revisione di esperti, (2) valutazione dei comportamenti sicuri, (3) formazione e (4) procedure. Per gli eventi avversi causati da comportamenti umani e da fattori correlati al paziente, i revisori raccomandavano prevalentemente il primo. Gli AE causati da elementi organizzativi venivano considerati prevenibili grazie a un miglioramento delle procedure.
DISCUSSIONE Sono raccomandati interventi sulla salute diretti ai fattori umani, poiché questi giocano un ruolo importante nella insorgenza di AE. Inoltre, sembra utile indirizzare gli interventi sulle cause organizzative poichè gli eventi avversi che essi causano sono spesso considerati prevenibili. I fattori organizzativi sono quindi relativamente facili da contrastare. La ricerca futura dovrebbe permettere ai ricercatori di intervistare gli operatori sanitari coinvolti nell'evento, per garantire una fonte ulteriore di informazione sui fattori che hanno contribuito al verificarsi dell'evento.