RIASSUNTO
OBIETTIVO Esaminare le cause di eventi avversi (adverse events,
AE) e le strategie di prevenzione per ridurne al minimo l'occorrenza nei
pazienti ospedalieri.
METODI Per i 744 AE identificati nella revisione dei record dei
paziente in 21 ospedali olandesi, revisori addestrati hanno selezionato
tutti i fattori causali che hanno contribuito ad essi. I risultati sono
stati analizzati assieme ai dati sulla prevenibilità e le conseguenze
di AE. Inoltre, i revisori hanno selezionato una o più strategie
di prevenzione per ogni AE evitabile. Le strategie di prevenzione raccomandate
sono state analizzate assieme alle quattro categorie causali
generali: fattori tecnici, umani, organizzativi e correlati al paziente.
RISULTATI Le cause umane erano prevalentemente coinvolte nella
occorrenza degli AE (nel 61% di AE), il 61% di questi erano prevenibili
e il 13% portavano a disabilità permanente. Nel 39% degli AE erano
coinvolti fattori correlati al paziente, nel 14% fattori organizzativi
e nel 4% quelli tecnici. Le cause organizzative contribuivano relativamente
spesso agli eventi avversi prevenibili (93%) e il 20% di questi portavano
a disabilità. Le strategie raccomandate per prevenire gli eventi
avversi erano:
(1) verifica e garanzia di qualità/revisione di esperti,
(2) valutazione dei comportamenti sicuri, (3) formazione e (4) procedure.
Per gli eventi avversi causati da comportamenti umani e da fattori correlati
al paziente, i revisori raccomandavano prevalentemente il
primo. Gli AE causati da elementi
organizzativi venivano considerati prevenibili grazie a un miglioramento
delle procedure.
DISCUSSIONE Sono raccomandati interventi sulla salute diretti ai
fattori umani, poiché questi giocano un ruolo importante nella
insorgenza di AE. Inoltre, sembra utile indirizzare gli interventi sulle
cause organizzative poichè gli eventi avversi che essi causano
sono spesso considerati prevenibili. I fattori organizzativi sono quindi
relativamente facili da contrastare. La ricerca futura dovrebbe permettere
ai ricercatori di intervistare gli operatori sanitari coinvolti nell'evento,
per garantire una fonte ulteriore di informazione sui fattori che hanno
contribuito al verificarsi dell'evento.
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