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CAUSE
DI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE E POTENZIALI STRATEGIE PREVENTIVE
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CAUSE
DI EVENTI AVVERSI IN OSPEDALE E POTENZIALI STRATEGIE PREVENTIVE
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| EXPLORING
THE CAUSES OF ADVERSE EVENTS IN HOSPITALS AND POTENTIAL PREVENTION STRATEGIES Smits M, Zegers M, Groenewegen PP et al. Qual Saf Health Care 2010; 19:e5 |
| Lo studio fornisce un quadro generale iniziale sulle cause degli eventi avversi e sull'azione necessaria per porvi rimedio. Le cause identificate dai revisori riguardavano prevalentemente gli errori umani, soprattutto quelli basati sulle conoscenze e sui criteri di individuazione, i ragionamenti non corretti da parte degli operatori sanitari o la mancata verifica se tutti gli strumenti necessari erano presenti prima dell'inizio di una procedura. |
| RIASSUNTO OBIETTIVO Esaminare le cause degli eventi avversi (adverse events, AE) e le strategie possibili di prevenzione per ridurre al minimo l'insorgenza degli AE nei pazienti ospedalizzati. METODI Sono stati analizzati 744 AE identificati nello studio di revisione dei record di pazienti ricoverati presso 21 ospedali olandesi. Sono stati selezionati tutti i fattori causali che avevano contribuito agli AE. Inoltre, sono state identificate una o più strategie di prevenzione per ogni AE considerato prevenibile. Le strategie di prevenzione consigliate sono state analizzate assieme alle 4 categorie causali generali: tecniche, umane, organizzative e correlate al paziente. RISULTATI Le cause umane erano quelle maggiormente coinvolte nella induzione degli AE (61% degli AE), il 61% dei quali era considerato prevenibile e il 13% aveva portato a una disabilità permanente. I fattori correlati al paziente erano la causa nel 39% degli AE, quelli organizzativi nel 14% e quelli tecnici nel 4%. Le cause organizzative erano spesso responsabili degli AE prevenibili (93%) e degli eventi avversi che causavano disabilità permanente (20%). Le strategie raccomandate per prevenire gli AE consistevano in: consulto tra colleghi, valutazione dei comportamenti di sicurezza, formazione e procedure. Per gli AE causati da fattori umani e correlati al paziente veniva raccomandato principalmente il confronto tra colleghi. Gli AE causati da fattori organizzativi erano considerati evitabili attraverso il miglioramento delle procedure. DISCUSSIONI Devono essere incentivate azioni sanitarie di intervento sui fattori causali di carattere umano, poiché queste giocano un ruolo importante nell'insorgenza di eventi avversi. Inoltre, è utile intervenire anche sulle cause organizzative per prevenire gli AE probabili, poiché questi fattori sono relativamente facili da affrontare. Ricerche future dovrebbero permettere ai ricercatori di intervistare gli operatori sanitari coinvolti nell'evento, come una fonte aggiuntiva di informazione sui fattori che hanno contribuito all'insorgenza dell'evento.
Esempi e cause di eventi avversi (AE) e strategie possibili di prevenzione
Sottocategoria H: umani (HRI - fallimento per pianificazione ed esecuzione errate di azioni; HKK - incapacotà di applicare le proprie conoscenze; HRQ - mancata corrispondenza tra l'azione e la competenza; HRV - mancata verifica di determinate condizioni; HRC - mancanza di coordinamento nell'equipe sanitaria; V - violazioni deliberate) Sottocategoria O: organizzativi (OM - decisioni organizzative interne per cui la sicurezza occupa un gradino basso; OK - fallimento del sistema che consente di trasferire le conoscenze da professionisti a operatori sanitari nuovi o inesperti)
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