1. BLOOD PRESSURE DEPENDENT AND INDEPENDENT EFFECTS OF ANTIHYPERTENSIVE TREATMENT ON CLINICAL EVENTS IN THE VALUE TRIAL
Weber MA, Julius S, Kjeldsen SE, et al.
Lancet 2004; 363(9426):2049-51

2. OUTCOMES IN HYPERTENSIVE PATIENTS AT HIGH CARDIOVASCULAR RISK TREATED WITH REGIMENS BASED ON VALSARTAN OR AMLODIPINE: THE VALUE RANDOMISED TRIAL
Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al.; VALUE trial group
Lancet 2004; 363(9426):2022-31

Lo studio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) è stato disegnato per testare l'ipotesi che a fronte di un medesimo controllo pressorio, valsartan (antagonista del recettore dell'angiotensina II) riducesse maggiormente la morbilità e la mortalità cardiache rispetto a amlopidina (calcio-antagonista) nei pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare.
VALUE è uno studio clinico prospettico, in doppio cieco randomizzato, con controllo attivo, condotto in 934 centri distribuiti in 31 paesi. Ha confrontato valsartan e amlodipina in 15.245 pazienti, di età superiore ai 50 anni (età media 67,2 anni), ipertesi e ad alto rischio di complicazioni cardiovascolari, cioè con più fattori di rischio come diabete, anamnesi di ictus o patologie coronariche.
La maggior parte dei pazienti (92,3% della popolazione di studio) era già in trattamento con terapie antipertensive prima di iniziare la sperimentazione. I pazienti sono stati randomizzati a un trattamento una volta al giorno con Valsartan 80 mg o amlodipina 5 mg, senza periodo di wash-out. L'obiettivo pressorio era di <140/90 mmHg. In entrambi i gruppi, quando è stato necessario un controllo supplementare, la dose dei pazienti è stata titolata fino a 160 mg di Valsartan (la dose massima raccomandata all'inizio dello studio) o alla dose massima di amlodipina (10 mg), a seconda della pressione arteriosa. In caso di mancato raggiungimento dell'obiettivo, è stata aggiunta idroclorotiazide, prima a 12,5 mg poi a 25 mg ed eventualmente, a giudizio del medico, altri tipi di farmaci antipertensivi, ad eccezione dei calcio-antagonisti, ARB o ACE-inibitori. Anche se VALUE ha dimostrato un miglior controllo della pressione arteriosa rispetto ad altri studi su vasta scala, il 40% dei pazienti non ha raggiunto l'obiettivo terapeutico.
La durata del trattamento era legata all'insorgenza di eventi; il trial è terminato quando 1450 pazienti hanno raggiunto l'end point primario, definito come un composito di mortalità e morbilità cardiache. Il follow-up è durato mediamente 4,2 anni.
Entrambi i farmaci si sono dimostrati efficaci nel ridurre la pressione, ma gli effetti della terapia con amlopidina erano più pronunciati, specialmente nelle prime fasi dello studio (dopo 1 mese 4,0/2,1 mm Hg in meno rispetto al gruppo valsartan; dopo 1 anno 1,5/1,3 mm Hg; p<0,001 tra i gruppi).
L'end point primario si è verificato in 810 pazienti del gruppo valsartan (10,6%, 25,5/1000 anni-paziente) e in 789 nel gruppo amlopidina (10,4%, 24,7/1000 anni-paziente; hazard ratio 1,04; IC al 95% 0,94-1,15; p=0,49 NS). Quindi l'incidenza di eventi cardiovascolari non è stata differente tra i gruppi. Tuttavia valsartan ha dimostrato, rispetto ad amlodipina, di ridurre significativamente l'insorgenza del diabete del 23% (13,1% vs. 16,4%, p<0,01), il tasso di ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca.
Ambedue i regimi di trattamento sono stati ben tollerati, sebbene il numero di pazienti che ha sospeso il regime di trattamento basato su amlodipina a causa di effetti collaterali (14,5%) sia stato superiore a quello dei pazienti che hanno sospeso il trattamento nel gruppo valsartan (13,4%).
Inoltre i pazienti del gruppo valsartan presentavano una probabilità dimezzata (15% vs 33%) di subire l'effetto collaterale più frequentemente riportato, edema periferico.

In conclusione il principale outcome non si è rivelato differente tra i due gruppi. Una riduzione della pressione non uguale potrebbe render conto delle differenze osservate tra i gruppi in merito alle cause di eventi specifici.
L'evidenza più rilevante di questo studio enfatizza l'importanza di un intervento finalizzato al raggiungimento del target terapeutico tempestivo e monitorato di frequente nei pazienti ipertesi ad alto rischio cardiovascolare.